Приложение 11
к постановлению территориальной 
избирательной комиссии  
Кировского муниципального района
                          (с полномочиями ИКМО)
                               от 06 июля 2019 №15/1       
Выборы депутатов совета депутатов 
муниципального образования ________  четвёртого  созыва 8 сентября  2019 года
                                                                      (наименование)

СВЕДЕНИЯ	                          лист № __
                          всего листов _____ 	
об открепительных удостоверениях на избирательном участке № ___   	

Кировского муниципального района Ленинградской области
 
Открепительные удостоверения, полученные участковой комиссией из территориальной избирательной комиссии с полномочиями окружной избирательной комиссии 	Открепительные удостоверения, 
выданные избирателям до дня голосования в участковой избирательной комиссии	Открепительные удостоверения, погашенные участковой избирательной комиссией 	Открепительные удостоверения, утраченные участковой избирательной комиссией	
1	2	3	4	
Количество: 	Количество:	Количество:	Количество:	
Номера:	Номера:	Номера:	Номера:	

открепительные удостоверения, по которым проголосовали избиратели	
5	
Количество:	

Номера		Номера		Номера	

											

	Примечание. 
	Если данные сведения представляются на нескольких листах, каждый лист заверяется подписями председателя, секретаря и печатью участковой комиссии, при этом данные в графе «Количество» заполняются только на первом листе.
	Значение в столбце 1 равно сумме значений в столбцах 2, 3 и 4.
	Если открепительные удостоверения, указываемые в столбцах 1, 2 и 3 имеют последовательные порядковые номера, возможна запись следующего вида: «с (№…) по (№ …)».

Председатель участковой 
избирательной комиссии                _________________________          ________________________________
                                                                                       (подпись)                                                                (фамилия, инициалы)
МП
Секретарь участковой
избирательной комиссии                 ________________________            ________________________________
                                                                                                      (подпись)                                                                 (фамилия, инициалы)

Сведения составлены        « _____» ______________________ 2019  года